Dane osobowe:
Imię *
Nazwisko *
Nazwa Firmy
NIP
ulica
nr domu / nr lokalu
kod pocztowy
miasto
e-mail *
nr telefonu *
Preferuję wina:

Szczególnie lubię wina:

Najczęściej kupuję wina:

Ważne daty:
dzień i miesiąc urodzin
dzień i miesiąc imienin
Jestem osobą pełnoletnią / ukończyłem(am) 18 rok życia **
Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny, poprzez e-mail lub drogą pocztową z firmą Vineum Sp. z o.o. **
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji usług świadczonych przez firmę Vineum Sp. z o.o. **
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach działań marketingowych prowadzonych przez firmę Vineum Sp. z o.o. **

*) pola wymagane
**) aby wysłać ankietę należy zaznaczyć to pole